Křečové žíly

Žilní systém v dolních končetinách se sestává z hlubokého a povrchního systému a systému spojek, které vzájemně oba systémy propojuje. Asi 90% krve z dolních končetin je odváděno hlubokých žilním systémem, 10% teče povrchních žilním systémem, tedy hlavními povrchními žilami velkou a malou safénou.

Žíly jsou vybaveny systémem chlopní „jednocestných ventilů“, které braní zpětnému toku krve.

Krev z žil dolních končetin odtéká směrem k srdci(proti zemské přitažlivosti) pomocí žilně – svalové pumpy, pro správné fungování této pumpy je právě zapotřebí součinnost chlopní, žilní stěny, svalů a kloubů.

Základním faktorem pro vznik varixů je porucha pevnosti žilní stěny, v důsledku přetlaku v žilním systému dochází k rozšíření žil a k poruše funkce žilních chlopní, v rozšířených žilách chlopně nedomykají, krev městná v žilním řečišti a zvyšuje se dále žilní přetlak a vzniká obraz žilní nedostatečnosti.

Souvislost nedostatečnosti povrchního žilního systému s hlubokým žilním systémem je u 20-60% pacientů. Postižení povrchního i hlubokého systému vyvolá velké riziko vzniku bércového vředu a hluboké žilní trombózy. Pravděpodobnost, že u pacientů s varixy během života vznikne povrhní trombóza je 20-50%. Riziko vzniku hluboké žilní trombózy u pacientů s varixy je 5-6% oproti populaci bez varixů(1%). Po ošetření žilního přetlaku povrchního systému dojde k úpravě hlubokého žilního systému až ve 30%.

Projevem žilního přetlaku jsou varixy – jakákoliv rozšířená nebo vinutá žíla s nefunkčními chlopněmi.

• Mikrovarixy (Metličky) – jsou dilatované intradermální žíly velikosti 0,1–
1 mm, obtěžující pacienta nejčastěji z kosmetického hlediska, i když mohou byt i bolestivé, u žen zejména v období menstruace. Vyskytují se u 80% populace.

• Retikulární varixy – vytvářejí subdermální žilní plexus velikosti 1–4 mm.

• Kmenové varixy – jsou lokalizované v průběhu žil (tj. venasaphena
magna – VSM a venasaphenaparva – VSP, venasaphena
acsesoriaanterior – VSAA) a v pokročilých stadiích vytvářejí velké
uzly a konvoluty.Nekmenové varixy – vycházejí z větví safén a to buď
samostatně, nebo v kombinaci s varixy kmenovými. Cca u 1/3 populace.

• Varixy u CVD – jsou křečové žíly při těžších stupních žilní nedostatečnosti, doprovázené hyperpigmentacemi a žilní dermatitidou

• Bércový vřed –varixy se vyskytuji v místě insuficientních přímých perforátorů, nejčastěji na bérci. Často vedou k bércovým vředů. Hrozí přetížení hlubokého žilního systému.

Na základě lokalizaci varixů je cévní lékař schopen určit zdroj nedostatečnosti a pomocí ultrazvukového vyšetření určit který systém žil je postižen. Tato znalost je důležitá pro cílenou intervenci na křečových žilách. Jednotlivé lokality varixů lze zařadit do 7 základních zón:

1. Povodí VSM (velká saféna)
2. Povodí VSAA( přední saféna)
3. Povodí v.pundenda (pudendální reflux)
4. Povodí VSP (malá saféna)
5. Povodí VSAP (zadní saféna)
6. Povodí perforátorů
7. Povodí laterálního subdermálního žilního systému

Všechny lokality varixů se mohou navzájem kombinovat.

Klinická manifestace křečových žil dolních končetin:
Subjektivní obtíže:
• Únava končetin
• Pocit těžkých nohou
• Napětí
• Tlak
• Svědění
• Křeče
• Bolest

Žilní bolest – je popisována jako pálení, píchání, tíha a únava v končetině, jsou bolestivé vjemy v průběhu varixů. Přicházejí během dne, často při dlouhém sezení a stání, nevýraznější jsou navečer, dále sezonně (teplé počasí). U žen se objevují či zhoršují během menstruace, v těhotenství. Potíže mohou omezovat nemocného v jeho běžných aktivitách. Ustupují při chůzi, zvednutí končetin, nošením komprese.

Objektivní známky:
Klasifikace CAEP

• Časná stádia C 1-3
– mikrovarixy, retikulární varixy
– uzlovité varixy
– otoky
• Pokročilá stádia C 4-6
– pigmentace, lipodermatoskleróza
– žilní ekzém
– zhojený nebo aktivní bércový vřed
Žilní otok – vzniká během dne a do rána zmizí

Křečové žíly neboli varixy jsou nejtypičtějším znakem chronického žilního onemocnění. Toto onemocnění diagnostikujeme na základě klinického vyšetření, tedy :
• subjektivní obtíže
• objektivní známky

Vyšetření
Místo refluxu v žilním systému, lze jednoznačně určit pomocí duplexní ultrasonografie, řada funkčních testů,škrtidel,cviků se dnes nepoužívají.
Poruchy žilního systému typu obstrukce, refluxu či stavu žilně-svalové pumpy jsou měřeny a hodnoceny pomocí přístrojů:
– Duplexní ultrazvuk – metoda první volby
– Pletysmografie – funkční metoda, informuje nás pouze o funkci žilně – svalové pumpě.
– CT flebografie – hlavně k diagnostice dolní duté žíly a pánevních žil
– MR flebografie – hlavně k diagnostice dolní duté žíly a pánevních žil
– DSA flebografie – nutná před plánovanou žilní intervencí v hlubokém žilním systému

Duplexní ultrasonografie

Zlatým standartem při stanovení diagnózy žilního onemocnění a miniinvazivního chirurgického ošetření je duplexní UZ.
Je nutná !!!!!
– Před každou operací pro chronické žilní onemocnění
– Vždy, k posouzení rozsahu povrchní žilní trombózy
– Je první metodou volby při podezření na hlubokou žilní trombózu
– Vždy, pokud jsou bércové vředy
– Vždy, před skleroterapií
Umožňuje dokonale zhodnotit morfologii a hemodynamiku žilního systému.
Cévnímu chirurg, který operuje pomocí miniivazivníchendovenozních metod pro nález křečovýchžíl, musí duplexní UZ ovládat z důvodu předoperačního vyšetření, tak jeho nutnost použití během operace.

UZ chirurgovi umožnuje:
• Hodnotit hluboký žilní systém – jeho průchodnost a přítomnost refluxu, postižení hlubokého žilního systému určuje způsob ošetření povrchního žilního systému a současně určuje do jisté míry dlouhodobý úspěch operace a prognózu nemocného
• Hodnotit povrchní žilní systém – je důležité mapovat celý povrchní systém žil dolních končetin z důvodu objasnění bodu nedostatečnosti, kompetentnosti chlopní,morfologie varixů,průběh žil,technickou stránku proveditelnosti operace,hloubku žil od povrchu kůže, měření průměru žil, dále jeho průchodnost atd.
• Zvolit nejvhodnější chirurgickou techniku
• Plánovat rozsah operačního výkonu
• Kontrolovat výsledek léčby
• Zlepšit výsledek léčby
• Pátrat po příčině recidivy varixů

Křečové žíly zpravidla nejsou onemocněním akutním, v naprosté většině případů neohrožují přímo život pacienta. Přesto představují vážný zdravotní problém, hlavně u pokročilejších stádií onemocnění se přidávají komplikující stavy, mezi které patří především: záněty žil, ekzém kůže, bércové vředy, krvácení z prasklých varixů.

Trombóza (záněty) žil

Jde o komplikaci u které rozlišujeme jakou oblast žilního sytému dolních končetin zánět postihuje, tedy buď povrchní či hluboký systém.

Povrchní žilní trombóza

• je postižení úseku povrchní žíly (nejčastěji varikozní žíly na DK) trombózou(krevní sraženinou) s variabilním spolupodílem zánětlivé složky(flebitida).
• hlavním rizikovým faktorem vzniku: je přítomnost varikozních žil
• setkáváme se hlavně v hlavních kmenech (velká a malá saféna a jejich větve). Je většinou spojená s varikózní degenerací těchto žil, nicméně může vzniknou také na předtím zdravé žíle.
• Existuje riziko přestupu trombu z povrchního žilního systému do hlubokého systému a riziko vzniku tromboembolické nemoci.
• U pacientů s povrchní žilní trombózou bývá často zjištěna i současná hluboká žilní trombóza( 25-30%)

Hluboká žilní trombóza

• se vyskytuje v oblasti hlubokých žil, nejčastěji na dolních končetinách, ale může se vytvořit v kterékoliv žíle těla.
• incidence 100-180 pacientů na 100000 osob/rok, přičemž výskyt narůstá s věkem.
• jde o závažné onemocnění, s akutním rizikem vzniku plicní embolie a posléze riziko vzniku posttrombotického syndromu
• rizikové faktory: stavy se zvýšenou srážlivostí krve, úraz, věk, imobilizace, hormonální antikoncepce, těhotenství

Ekzém kůže

Typicky u klinických stádií C4. Hlavně tedy, pokud pacienti již májí hyperpigmentace (hnědavé skvrny).

Bércový vřed

Žilní bércové vředy jsou nejvážnější komplikací žilní nedostatečnosti dolních končetin. Typicky se projevují chronickými defekty kůže s rozpadem a odumřením okrsků tkáně.První známkou vznikajícího bércového vředu je místní zarudnutí, kůže nad postiženým místem se ztenčuje, je suchá a může ji pokrývat suchý ekzém. Defekty kůže vznikají nejčastěji v oblasti vnitřního kotníku, ale může se šířit cirkulárně. Tyto defekty se infikují a zhoršuje se lokální nález.

Krvácení z varixů

Hlavně u pacientů s pokročilým nálezem nemoci, kdy jsou patrné velké konvoluty varikozních žil, současně riziko zvyšuje suchá, ztenčená kůže „papírová kůže“. Při poranění dochází k silnějšímu krvácení, které je způsobeno přetlakem v žilním systému, první pomocí je naložení tlakové obvazu.

Nabízejí se pouze dvě modality,konzervativní léčebné postupy na rozdíl od chirurgické léčby nevedou k odstranění postižených křečových žil, uplatní se pouze v symptomatické (příznakové) léčbě

• Konzervativní léčba – opírá se o hlavní dva přístupy – kompresivní a farmakologická léčba. – Čtěte více o konzervativní léčbě.
• Chirurgická léčba – má vysloveně léčebný efekt, díky rozvoji moderních endovenózních metod, je operační výkon šetrnější než klasické chirurgické přístupy.  Čtete více o chirurgické léčbě.