Trombózy a záněty žil

Žilní trombóza (krevní sraženina v žilním řečišti) je závažné kardiovaskulární onemocnění, může skončit s trvalými následky nebo smrtí. Ve většině případů se jedná o postižení žil na dolních končetinách. Jde o relativně časté onemocnění, obvykle se uvádí jako třetí nejčastější kardiovaskulární nemoc. V dětství je žilní trombóza vzácná, s narůstajícím věkem výskyt stoupá. Roční výskyt hluboké žilní trombózy je udávána v počtu 160 případů v populaci 100.000 osob., výskyt povrchní žilní trombózy je vyšší, přibližně 400 na 100.000 obyvatel za rok.

Podstatou žilní trombózy je tedy krevní sraženina v žíle. Vznik žilní trombózy je ale dej složitý, komplexní. U zdravého člověka je krev udržován mnoha faktory v rovnovážném stavu mezi krvácením a zvýšenou srážlivostí. Jakékoliv vychýlení rovnováhy, ať už je to dáno zevními nebo vnitřními vlivy, může pak vést ke zvýšení tendenci ke srážení krve v žíle a vzniku trombózy. Mezi rozhodující faktory patří zpomalení průtoku krve v žíle (tedy žilní stáza) a dále vrozená nebo získaná porucha fluidity krve daná zvýšenou převahou prosrážlivostních krevních faktorů.

Asi 50 % žilních trombóz je komplikováno odtrhnutím krevní sraženiny ze žíly a zanesením žilním proudem skrz srdce do plicních tepen(plicní embolie) s jejich uzávěrem což může skončit tragicky neboť každá desátá plicní embolie je smrtelná.

Žilní trombóza spolu s plicní embolií je jedním z klinických projevů žilního tromboembolismu a zahrnuje přibližně dvě třetiny jeho celkového počtu, zbývající jedna třetina se týká pacientů s plicní embolií, ať už samotnou nebo při žilní trombóze. Do rámce žilního tromboembolismu patří také pozdní komplikace, dostavující se někdy s mnohaletou latencí po akutní trombotické příhodě, v podobě posttrombotického syndromu na postižených končetinách

Povrchní žilní trombóza

Povrchová žilní trombóza, dříve spíše označovaná jako povrchová tromboflebitida, je v poslední době chápána jako součást žilní tromboembolické nemoci. Jde o postižení žil dolních končetin. Rizikové faktory se do značné míry překrývají s rizikovými faktory hluboké žilní trombózy. Ukazuje se, že nemalá část pacientů má současný nález jak v povrchových, tak hlubokých žilách, že riziko plicní embolizace není zanedbatelné a že je třeba chápat tuto kategorii jako jeden z projevů tromboembolické nemoc. V diagnostice je doporučováno provedení ultrazvukového vyšetření povrchových i hlubokých žil obou dolních končetin.

Právě podle charakteru postižené žíly bývá povrchní žilní trombóza (PŽT) rozdělována do dvou základních skupin

varikózní– povrchní žilní trombóza na varikózních žilách (označovaná často jako varikoflebitida) je až 10× častější než
nevarikózní– povrchní trombóza nevarikózních žil postihuje asi 10– 20 % jedinců s varixy.

U jedinců s varixy byly zjištěny jako rizikové faktory pro vývoj PŽT vyšší věk, mužské pohlaví, obezita a deficit proteinu S.

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro povrchní žilní trombózu jsou přechodné i trvalé, z podstatné části se překrývají s rizikovými faktory hluboké žilní trombózy a plicní embolie.

Společnými rizikovými faktory jsou:

imobilizace
úraz
operace
hormonální antikoncepce či hormonální substituční léčba
těhotenství a šestinedělí
malignita
autoimunní onemocnění
obezita
trombofilní stavy – zejména deficit antitrombinu, proteinu C, proteinu S, leidenská mutace v genu pro faktor V
pozitivní osobní či rodinná anamnéza TEN

Některé rizikové faktory jsou specifické pro povrchní žilní trombózu:

ženské pohlaví
varixy

Specifickými vyvolávajícími podněty PŽT mohou být

fyzikální vlivy, např. lokální mechanické trauma
lokální působení horka
příliš těsný oděv, apod.

Lokalizace

Jednoznačně převládá postižení velké safény – v 60– 80 %, malá saféna je postižena přibližně v 10– 20 % a ostatní povrchové žíly jen v menšině případů

Příznaky

Ve většině případů jsou již fyzikálním vyšetřením patrny známky PŽT a periflebitidy – tužší palpačně citlivý pruh v průběhu povrchové žíly, zarudnutí v okolí, kůže bývá často teplejší na pohmat. Někdy jsou klinické známky a symptomy méně specifické.

Diagnostika

Zásadní význam má ultrazvukového vyšetření (USG) žil dolních končetin, a to jednak k upřesnění rozsahu povrchní žilní trombózy, jednak k vyloučení či potvrzení případné združenéhluboké žilní trombózy.

V selektovaných případech je vhodné doplnit vyšetření na trombofilní stav, autoimunitní onemocnění či skrytou malignitu (zejména u nevarikózních či recidivujících PŽT, event. při klinických či laboratorních známkách budících podezření na některé z výše uvedených stavů.

Léčba

Optimální léčba PŽT není dosud jasně definována, což vyplývá jednak z heterogenity PŽT a jednak z dosud stále nedostatečného množství kvalitních důkazů.

Léčebné modality zahrnují:

antibiotika nejsou obecně doporučována
vhodné jsou kompresní punčochy (jsou‑li pacientem tolerovány), obvykle se používají v kombinaci s další léčbou,
doporučuje se LMWH (Fraxiparine nebo Clexane) v intermediární dávce po dobu alespoň 1 měsíce
účinnou léčbou je fondaparinux 2,5 mg denně po dobu alespoň 4 týdnů
lokální léčbu – aplikaci nesteroidní antiflogistik (NSAID) – např. Ibalgin nebo přípravků s obsahem heparinu či heparinodů
uvarikozního typu povrchní žilní trombózy s odstupem chirurgické miniinvazivní řešení

Hluboká žilní trombóza

Hluboká žilní trombóza (HŽT) postihuje 1–2 osoby/1000 obyvatel za rok. U osob v seniorském věku je 10x častější než u mladých do 30 let věku. Hlubokou žilní trombózou jsou nejčastěji postiženy distální partie hlubokého žilního systému (lýtka a podkolení). Diagnostickou metodou HŽT první volby zůstává ultrazvukové vyšetření.

Cíle léčby hluboké žilní trombózy (HŽT): zabránit progresi růstu trombu a jeho embolizaci,dosažení maximální rekanalizace postižené žíly (prevence vzniku posttrombotického syndromu) a následně zábrana recidivy trombózy